1-O que é incontinência fecal?
Incontinência fecal, ou seja, a incapacidade de controlar a eliminação das fezes é um assunto delicado sobre o qual os portadores do distúrbio não costumam conversar nem mesmo com os médicos. O constrangimento é tanto que o problema evolui e vai comprometendo cada vez mais a qualidade de vida desses pacientes que acabam sem coragem de sair de casa.

Para entender melhor como funciona o controle da evacuação é preciso conhecer a anatomia da pelve. Na parte de trás da pelve óssea, ou bacia como popularmente é chamada, situa-se o osso sacro formado pela fusão de cinco vértebras do finalzinho da coluna, e pelo cóccix, o ossinho pontudo.

A parte inferior da cavidade pélvica é constituída pelo períneo onde se situam os órgãos genitais e o canal anal. A musculatura do períneo dá suporte ao ânus, a porção final do aparelho digestivo. O canal anal tem um esfíncter interno e outro externo e é enervado pelo nervo pudendo, que é fundamental para o funcionamento de toda a musculatura da base do períneo e pelo controle dos esfíncteres. Qualquer alteração anatômica nessa região pode ser responsável pela incontinência fecal.

2-Quais são as causas da incontinência fecal, problema que compromete tanto a qualidade de vida das pessoas?
A causa pode ser congênita. Crianças que nascem com o ânus imperfurado e são submetidas à operação de abaixamento do intestino, com frequência se tornam incontinentes na idade adulta. Acredita-se, porém, que o interesse maior seja dar destaque à incontinência adquirida do adulto. Existem causas traumáticas como acidentes de trânsito, operações de períneo e determinadas fissurectomias que, às vezes, exigem a secção dos músculos do esfíncter para a cura da fístula. Algumas cirurgias para tratamento de câncer que obrigam a retirada parcial ou completa do reto também geram incontinência.
Outro fator importante a considerar é o envelhecimento que provoca diminuição das células da musculatura do períneo, denervação e fechamento insuficiente do canal anal. Nos adultos, numa faixa etária em que as pessoas ainda estão em atividade laboriosa, a incontinência fecal predomina nas mulheres. Predomina nas mulheres principalmente devido ao parto.

3-Qual o prejuízo que o parto determina?
O trabalho de parto determina a tração, o estiramento do nervo pudendo, que sofre uma degeneração parcial. Quando a mulher atinge os 40, 50 anos, o problema é agravado pela perda da enervação que ocorre com a idade e aparecem os sintomas da incontinência. Outra causa importante nas mulheres é a constipação intestinal.
A força necessária para conseguir evacuar acaba gerando o estiramento do nervo e acentua a denervação natural da idade. Portanto, esses dois fatores, trauma de parto e prisão de ventre, aumentam a incidência de incontinência fecal nas mulheres na fase adulta. Acima dos 70, 80 anos, porém, o problema se manifesta igualmente em homens e mulheres, porque a denervação ocorre de forma semelhante nos dois sexos.

 4-Em que proporção a incontinência fecal acomete mais as mulheres na idade adulta do que os homens?
De cada dez pessoas incontinentes na idade adulta, oito são mulheres e duas são homens. Na idade mais avançada, os dois sexos se equiparam.

5-Nos casos em que a instalação da incontinência é gradativa, quais são os primeiros sinais que aparecem?
As pessoas começam a perceber que não seguram mais os gases intestinais. Vão tossir, perdem gases; têm flatulência, perdem gases. Progressivamente esse sintoma piora, o ânus vai ficando mais flácido, mais frouxo, e elas não contêm mais a diarreia, as fezes líquidas. Quando o quadro se agrava, deixam de reter também as fezes sólidas. Devido a isso, precisam usar um protetor nas vestes e, às vezes, deixam de sair de casa, de trabalhar e de viajar, porque têm medo de não chegar a tempo ao banheiro.
Como se pode imaginar, isso compromete profundamente a qualidade de vida e provoca um trauma psicológico muito grande, o que é uma pena porque há maneiras cirúrgicas e não cirúrgicas de tratar a incontinência. As pessoas precisam saber que podem procurar auxílio para resolver esse problema recorrendo a um médico especialista.

6-As pessoas demoram a procurar um médico quando estão incontinentes?
Demoram muito. Às vezes, as pessoas vão ao consultório médico por outros motivos que não a incontinência, mas durante a manobra do exame percebe-se a presença de fezes no ânus ou a perda de gases. Minucioso interrogatório clínico feito a seguir revela que a doença estava instalada há algum tempo.

7-Qual o impacto psicológico que a incontinência fecal provoca?
É enorme. Pessoas casadas têm medo até de manter relações sexuais porque perdem gases, perdem fezes líquidas. Às vezes, abandonam os exercícios físicos pelo mesmo motivo e precisam usar protetor nas roupas permanentemente. A sensação de desconforto é enorme. Além disso, a incontinência torna as pessoas mal cheirosas, situação que piora nos idosos que, em geral, acumulam os dois tipos de incontinência, a fecal e a urinária.

8-Como encaminhar uma pessoa que chega ao consultório com queixa de incontinência fecal?
A conversa com o paciente, o interrogatório clínico é muito importante no encaminhamento do caso, porque há pessoas que têm incontinência em virtude de alterações no tipo de evacuação. Muitas tomam laxantes e evacuam fezes líquidas sempre. Ora, fezes líquidas são difíceis de conter, mesmo considerando que a musculatura do ânus é mais eficiente do que a da mão. Fechando a mão, não conseguimos conter líquidos e muito menos gases. O ânus consegue porque possui musculatura diferenciada. O esfíncter interno está permanentemente contraído e o externo permanentemente com certo grau de relaxamento. Se a pessoa quer conter a evacuação, reforça a contração de repouso também do esfíncter externo.

No entanto, é o esfíncter interno que segura mesmo as fezes e os gases. Um grande anatomista o comparou a um gorila numa jaula. Está sempre atento, pois fezes líquidas são difíceis de conter especialmente se a pessoa apresenta certo grau de laceamento da musculatura anal. Às vezes, porém, para o problema ser controlado, basta modificar a consistência fecal, fazendo-a passar de líquida para sólida.

 9-Além da anamnese, algum exame ajuda no diagnóstico?
O exame proctológico é de grande importância para o diagnóstico e o tratamento que pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. Por meio do toque retal se percebe a flacidez do ânus e o retossigmoidoscópio (aparelho em forma de tubo dotado de lentes que permitem visualizar a parte interna das porções mais baixas do intestino) possibilita a avaliação das condições gerais da região. Se a incontinência for mais acentuada, são necessários exames mais especializados como a eletromanometria, que mede as pressões do esfíncter, e a miografia.

10-Como se realiza a miografia?
O nome completo desse exame é Medida do Tempo de Latência do Nervo Pudendo. É um exame importante e muito simples. Consiste em fazer um toque com um instrumento que se liga ao eletromiógrafo. O aparelho mede o tempo de contração muscular na área enervada pelo nervo pudendo. Quando esse tempo é maior, significa que o músculo está denervado e funcionando mal. Exames especializados como a manometria, o tempo de latência do pudendo e o ultrassom intra-anal, que mostra se o esfíncter está íntegro ou com lesão, são indispensáveis para seleção e adequação do procedimento cirúrgico.

11-Como é o tratamento?
Existe tratamento clínico e cirúrgico. O tratamento clínico consiste em corrigir o tipo de evacuação, o que se consegue com dieta e medicamento. O indivíduo aprende que pode recorrer a certas estratégias quando vai viajar ou sair de casa por mais tempo, como usar supositórios evacuadores ou fazer pequenas lavagens intestinais para esvaziar o reto. Isso evita o inconveniente da perda de fezes, o que acontece muitas vezes sem que ele perceba, pois, além do relaxamento dos músculos, a sensibilidade anal fica comprometida.

Felizmente, existem pomadas com substâncias que melhoram a sensibilidade e facilitam a contração do ânus. Outras medidas conservadoras que facilitam o tratamento não cirúrgico da incontinência fecal são o uso de alguns medicamentos antidepressivos e o sistema de biofeedback, indicado para pessoas que não conseguem contrair a musculatura da região anal.