1-O que é a endometriose?
A endometriose ocorre quando o endométrio, ou seja, o tecido que reveste a cavidade uterina, implanta-se fora do útero. Trata-se de uma doença estudada há muito tempo. As primeiras teorias sobre o assunto têm mais de cem anos. Cogita-se que, quando a mulher menstrua – e a menstruação nada mais é do que a eliminação do endométrio -, fragmentos desse tecido podem caminhar pelas tubas, alcançar a cavidade abdominal, nela implantar-se e crescer sob a ação dos hormônios femininos. Hoje se sabe que mulheres normais também podem apresentar essa menstruação retrógada, ou seja, a que faculta a chegada do endométrio na cavidade abdominal, mas só algumas têm endometriose. Pode-se concluir, então, que alguns fatores permitem a instalação dos implantes na cavidade peritoneal, entre eles, destaca-se o sistema imunológico da mulher.

2-Se  o ginecologista examinar a cavidade abdominal de uma mulher sem sintomas característicos da endometriose, poderá encontrar células do endométrio lá dentro?
É possível encontrar células do endométrio lá dentro. Em alguns casos até, o endométrio pode ter ali se implantado provocando a endometriose sem que a mulher tenha muitos sintomas. Na verdade, a endometriose ocorre em 10% a 15% das mulheres em idade reprodutiva e que apresentam menstruação retrógrada, aquela que permite a implantação de células do endométrio na cavidade peritoneal.

3-Essas mulheres apresentam sintomas?
A grande maioria tem dismenorreia, ou seja, cólica menstrual, o primeiro e mais importante sintoma. Muitas vezes, são cólicas intensas que incapacitam as mulheres de exercerem suas atividades habituais. A dor pode ainda manifestar-se durante a relação sexual, quando o pênis encosta no fundo da vagina. É o segundo sintoma. Além desses, podem estar presentes a dificuldade para engravidar e alterações intestinais ou urinárias durante a menstruação. Nos casos mais avançados, a dor pode ocorrer também fora do período menstrual.

4- Muitas mulheres têm cólicas no período pré-menstrual. Como elas podem diferenciar uma dor por assim dizer normal nesse período da cólica própria da endometriose?
-Na verdade, não existe uma diferenciação muito clara, porque há pacientes com endometriose e poucas cólicas durante a menstruação. Entretanto, o raciocínio é sempre orientar as mulheres para procurarem um médico quando tiverem cólicas com certa resistência a melhorar com remédios ou que as incapacite de exercer suas atividades normalmente. Cólicas exageradas são o principal sintoma de endometriose e fazem suspeitar de que a doença esteja instalada.

5-Além das cólicas, o que mais faz suspeitar de que exista a doença?
Dor na relação sexual, dificuldade para engravidar após um ano de tentativas sem sucesso, alterações intestinais durante a menstruação como diarreia ou dor para evacuar, são sintomas que devem chamar a atenção para o diagnóstico de endometriose.

6- Justifica avaliar a possibilidade de endometriose em todas as mulheres que têm cólicas fortes durante a menstruação ou no período pré-menstrual?
A investigação clínica, a anamnese bem feita seguida de um exame físico adequado, o toque vaginal que permite verificar alguns aspectos característicos da doença, tudo isso faz parte do exame ginecológico normal e de rotina que não visa ao diagnóstico da doença em si, mas que pode funcionar como prevenção primária para a endometriose.

7-Na endometriose, sem considerar o histórico da paciente, o que faz suspeitar da existência da doença quando faz o exame de toque?
Hoje se sabe que a endometriose tem múltiplas faces e múltiplas possibilidades de tratamento. O exame ginecológico é o ponto de partida para estabelecer o raciocínio sobre a endometriose. Se a doença se assesta no ovário, o ginecologista pode perceber o aumento dos ovários pelo toque. Se acomete a região que fica entre o útero e o intestino, um tipo de endometriose que se chama endometriose profunda, o toque permite perceber espessamentos atrás do útero e dolorimentos quando o médico apalpa essa região. Quando a doença acomete o peritônio (tecido que reveste a cavidade abdominal), fica mais difícil estabelecer o diagnóstico pelo toque.

8-Quando, no toque ginecológico, aparecem sinais que sugerem a doença, como vocês confirmam o diagnóstico?
Realizado o exame físico, parte-se para dois exames não invasivos que vão ampliar o raciocínio sobre a doença. O primeiro é um exame de imagem, o ultrassom transvaginal, para buscar imagens compatíveis com esse tipo de patologia, seja no acometimento dos ovários, seja na avaliação da doença profunda. Atualmente, está em fase final de realização um estudo que possibilita detectar alguns tipos de endometriose profunda por meio desse exame. A realização de um exame de sangue chamado CA125 para a identificação de um marcador ajuda a orientar o diagnóstico, principalmente da doença avançada, pois nos casos iniciais os níveis do CA125 não se elevam.

9-Em que fase da vida da mulher a endometriose é mais comum?
Em média, a mulher tem 32 anos quando é feito o diagnóstico. É bom lembrar, porém, que em 44% dos casos passaram-se cinco anos ou mais até a doença ser diagnosticada. Há outros números contundentes. Por exemplo, de 40% a 50% das adolescentes que apresentam cólica incapacitante, quer dizer, dor intensa que requer repouso e as impede de exercer as atividades normais, pode estar associada à endometriose. Por outro lado, a doença pode aparecer também aos 40, 45 anos. É possível afirmar, então, que a endometriose pode acometer mulheres a partir da primeira até a última menstruação, com média de diagnóstico por volta dos 30 anos.

10-A endometriose provoca mudanças no ciclo menstrual? Qual é a relação dessa doença com a infertilidade feminina?
A endometriose pode provocar alterações no ciclo menstrual. Em geral, eles se tornam mais curtos e a quantidade de sangue eliminada é maior, mas isso não tem a mesma expressão do que a dor para o diagnóstico da doença, porque muitos outros fatores podem gerar irregularidade menstrual. Com relação ao binômio endometriose/infertilidade, em certos casos ele pode manifestar-se. Pacientes com doença avançada e obstrução na tuba uterina que impeça o óvulo de chegar ao espermatozoide, têm um fator anatômico que justifica a infertilidade. Além disso, algumas questões hormonais e imunológicas podem ser razão de mulheres com pouca endometriose não conseguirem engravidar.

11-O tratamento para a endometriose é sempre cirúrgico ou a doença também responde a tratamentos clínicos?
Para os casos de doença avançada, o tratamento é sempre cirúrgico e seguido de complementação clínica. Para os casos iniciais, é possível compor um tratamento clínico com a pílula anticoncepcional combinada ou somente com progesterona. Além disso, é de fundamental importância a prática de exercícios físicos e trabalhar a parte emocional da paciente, às vezes, recorrendo a um suporte psicoterápico, em virtude da influência que o estresse e a ansiedade exercem sobre a doença.

 12-No que se refere ao estilo de vida, que conselhos os ginecologistas dá para as mulheres que têm endometriose?
Por razões óbvias, dizer para a paciente – a partir de amanhã, você vai virar outra pessoa – não é o melhor conselho. Por isso, em primeiro lugar, procuram convencê-las de que fazer exercício físico é fundamental para que a doença seja administrada corretamente. É preciso que seja um exercício regrado, uma atividade aeróbica praticada de três a quatro vezes por semana, por 30 ou 40 minutos. Caminhar rapidamente, correr, nadar, andar de bicicleta ajudam a diminuir o limiar estrogênico e a melhorar a imunidade. Além disso, há a questão das características emocionais dessas pacientes, geralmente mulheres detalhistas, exigentes, com dificuldade de dizer não, que precisam aprender a valorizar-se e a psicoterapia de apoio pode ajudar muito nesse sentido.

13-A laparoscopia é, ao mesmo tempo, um teste de diagnóstico que avalia a extensão da doença e uma forma de começar o tratamento. Como isso é feito?
Depois que se faz um inventário da cavidade abdominal, dos pontos com comprometimento pela doença, procura-se ressecar, sempre que possível os focos que se encontram nos ovários, trompas, útero, peritônio e intestino. Em relação aos cistos no ovário e no útero, a preocupação é retirá-los, mas preservando esses órgãos, uma vez que na maioria das vezes as pacientes são jovens e têm planos reprodutivos. Através da laparoscopia, conseguimos ressecar também os focos existentes no tecido que reveste a cavidade abdominal (peritônio) e outros mais profundos localizados nos intestinos, indicativos de casos mais graves e que demandam tratamento efetivo. Obviamente, a cirurgia aberta é também uma alternativa para remover as lesões de endometriose, mas a laparoscopia é o método mais utilizado para diagnóstico e tratamento dessa doença.