1-O que é tuberculose?
Tuberculose é uma doença infectocontagiosa que pode ser fatal e que progride silenciosamente. Quando uma pessoa infectada tosse, elimina gotículas que contêm o bacilo de Koch, um microorganismo minúsculo que, apesar do tamanho, pode ser visto no microscópio comum. Aspirado pelas pessoas que estão por perto, ele passa pela traqueia e se distribui pelos pulmões, localizando-se preferencialmente no ápice, isto é, na parte de cima desse órgão.

2-Qual a real extensão do problema da tuberculose atualmente?
A estimativa é que mais ou menos 30% da população mundial estejam infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch. Isso significa dizer que 1,7 bilhão de pessoas estão infectadas, mas não quer dizer que todas desenvolverão a doença. A qualquer momento, porém, parte delas pode ficar doente. Na verdade, as pessoas se comportam como reservatórios do bacilo, ou seja, convivem com ele porque não conseguem eliminá-lo ou destruí-lo e, se o foco for reativado, passarão a ser infectantes.

Isso torna a tuberculose um mal muito comum. É uma doença endêmica, ou seja, não apresenta picos de incidência no mundo. É mito, porém, que atinja preferencialmente os mais pobres. Ela se distribui igualmente por todas as camadas sociais. A manifestação nas pessoas mais desnutridas é mais grave e mais característica.

Com o aparecimento e aumento da AIDS, houve um novo surto de tuberculose, principalmente nos países desenvolvidos.

3-Quais as pessoas mais susceptíveis para contrair a tuberculose?
Para inalar o bacilo, todos nós somos susceptíveis, mas o risco de desenvolver a doença é maior nas crianças de zero a cinco anos, quando a imunidade, principalmente a imunidade celular, ainda não está bem estabelecida. Esse risco se estende até a adolescência.

São também mais susceptíveis os idosos que conseguiram controlar a doença, enquanto tinham imunidade eficiente. Estavam infectados, mas não doentes. A idade e o aparecimento de outros problemas de saúde podem reativar o foco infeccioso e eles adoecem porque o sistema de defesa do organismo não está funcionando satisfatoriamente.

Algumas outras doenças facilitam o desenvolvimento da tuberculose. AIDS é uma delas e, embora menos frequente, diabetes também pode tornar o indivíduo mais vulnerável.

 4-As diferenças raciais também pesam?
Os negros têm tendência maior para desenvolver a doença. Neles, é maior a dificuldade para formar o granuloma e isolar o bacilo. Além disso, e infelizmente, existe uma correlação da tuberculose com a classe socioeconômica do indivíduo. Os negros, mais em função das condições de vida do que propriamente por característica étnica, manifestam mais a forma clínica da doença. Sempre é bom lembrar, entretanto, que as raças não têm a mesma distribuição social em todo o mundo. No Brasil, não é diferente. Por isso, são mais vulneráveis os negros que vivem em piores condições de moradia e nutrição.

5-Como se caracteriza a primoinfecção?
A primoinfecção ocorre quando a pessoa entra em contato com o bacilo. No Brasil, como a tuberculose é endêmica, a possibilidade desse contato ocorrer até os 10 anos de idade é muito grande. Proximidade com pessoas infectadas e ambientes fechados e pouco ventilados favorecem o contágio.

O bacilo de Koch é eliminado nas gotículas que eliminamos pela respiração e pela tosse. Elas precisam medir 5 micra, uma unidade muito menor do que um milímetro, para poder percorrer as 23 divisões do aparelho respiratório (nariz, traqueia, brônquios, etc.) e alcançar os alvéolos, que se localizam na parte final dos pulmões e têm a forma de um pequeno saco redondo É neles que a doença vai desenvolver-se. Para que a primoinfecção ocorra, portanto, é necessário que o bacilo de Koch chegue aos alvéolos. Se parar antes, nada acontece.

Sentindo a presença do bacilo nos alvéolos, as células de defesa, ou macrófagos, o englobam e pedem ajuda para os linfócitos, outro tipo de células de defesa, que erguem uma paliçada em torno das primeiras que exerceram a fagocitose. Isso forma um granuloma, ou seja, um microcaroço, que será recoberto de cálcio para enterrar literalmente o bacilo. Por isso, nas radiografias de tórax, é comum encontrar um nódulo calcificado consequência da primoinfecção por tuberculose. Ele não tem significado patológico algum e deve ficar onde está para o resto da vida.

A partir dos alvéolos, porém, o bacilo pode invadir a corrente linfática e parar num gânglio, outro órgão de defesa do organismo

 6-Os gânglios funcionam como quartéis dos exércitos de defesa do organismo?
Funcionam como um quartel de defesa localizado à distância. No gânglio pode ocorrer o mesmo processo de calcificação. Não é raro existir um nódulo calcificado na periferia do pulmão e no mediastino. Essa característica da primoinfecção se chama complexo primário.

Não se deve deixar de mencionar ainda que o bacilo, quando invade a corrente sanguínea, pode espalhar-se por vários outros órgãos.

7-Todo mundo pensa que tuberculose é uma doença exclusivamente pulmonar, o que não é verdade. Em que órgãos também pode aparecer a tuberculose?
A tuberculose pode manifestar-se em qualquer órgão à distância e é muito, mais difícil fazer o diagnóstico nesses casos. Há casos de meningites, de infecções renais, hepáticas, da glândula suprarrenal e dos ossos causados pela tuberculose. Quando o bacilo atinge essa periferia, normalmente o organismo é capaz de bloqueá-lo. Por isso, é muito mais frequente a tuberculose extrapulmonar quando há uma reativação da doença e não por infecção primária. Se as defesas estiverem comprometidas como acontece, por exemplo, na AIDS, esse tipo de patologia à distância poderá aparecer logo na primeira infecção.

8-Quer dizer que na primeira infecção, que você chamou de primo-infecção, houve uma calcificação em volta do bacilo ou num gânglio eventualmente, mas a pessoa não contraiu a doença. Foi uma infecção inaparente. Como é que a tuberculose evolui de um quadro como esse para a doença propriamente dita?
A doença evolui quando a pessoa não consegue bloquear o bacilo que se divide, rompe a célula em que está fagocitado e provoca uma reação inflamatória muito intensa em vários tecidos a sua volta. O pulmão reage a essa inflamação produzindo muco e a pessoa apresenta tosse produtiva.

Como o bacilo destrói a estrutura alveolar, formam-se cavernas no tecido pulmonar e vasos sanguíneos podem romper-se. Por isso, na tuberculose pulmonar é frequente a presença de tosse com eliminação de catarro, muco e sangue.

9-Tosse com sangue não é o único indício de que a pessoa está com tuberculose, não é?
Nos casos de tosse com produção de muco, de catarro, por mais de quatro semanas consecutivas, deve-se levantar a hipótese de tuberculose, independentemente do nível socioeconômico ou do hábito de fumar do paciente.

No entanto, o diagnóstico da tuberculose implica alguns problemas. Várias doenças pulmonares provocam tosse e formação de granulomas. Existem as causadas por fungos e outras que formam granulomas em muitos órgãos e tecidos, como a sarcoidose, mas são benignas. Por outro lado, a imagem radiológica e os sintomas do câncer de pulmão são muito parecidos com os da tuberculose e um erro no diagnóstico pode ter consequências lamentáveis.

Quando se menciona que existem 100 mil casos novos de tuberculose no Brasil, não dizem que a grande maioria foi diagnosticada sem isolar o bacilo ou identificar as características do granuloma. Por exemplo, a imagem que se vê no ápice do pulmão numa radiografia poderia revelar uma infecção por tuberculose provavelmente com a formação de cavidades, de cavernas, mas essa mesma imagem  poderia ser também a imagem radiológica de um tumor de pulmão cujos sintomas – tosse, emagrecimento e fraqueza – são praticamente os mesmos da tuberculose.Por isso é importante fazer um diagnóstico seguro. A tuberculose tem essa vantagem. É possível isolar o bacilo no escarro de forma bastante simples. Basta colher uma amostra, fazer uma coloração especial e olhar num microscópio comum para identificá-lo.

10-O tratamento da tuberculose é eficaz e deve ser feito por um período de tempo bastante prolongado o que cria problemas práticos muito sérios, não é?
O tratamento é inteiramente coberto pelo SUS e é  feito com três antibióticos diferentes: pirazinamida, isoniazida e rifamicina. Durante dois meses, o paciente toma os três medicamentos e a partir do terceiro mês toma só isoniazida e rifamicina, num total de 6 meses.

11-Por que são necessários três remédios e seis meses de tratamento?
Porque o bacilo cresce fora e dentro da célula de defesa. Quando está fora, ele se multiplica muito rápido e adquire resistência também muito rapidamente. Por isso, são indicadas três drogas a fim de impedir seu crescimento e divisão fora da célula.

Dentro da célula de defesa, ele cresce mais lentamente. Isso requer uma droga que penetre na célula a fim de bloquear o crescimento da bactéria em seu interior. Por isso, os remédios devem ser tomados por seis meses. Houve tentativas de reduzir para quatro meses, mas a taxa de recidiva foi muito grande. No passado, dependendo do quadro, esse esquema medicamentoso chegava a ser ministrado por um ou dois anos.

As pessoas precisam conscientizar-se de que é fundamental seguir à risca o tratamento. O que se tentou fazer, e com bons resultados, para facilitar a adesão dos pacientes foi prescrever doses mais altas para serem tomadas apenas dois dias na semana.

12-Quais os riscos da interrupção do tratamento?
Suspender o uso da medicação antes do prazo previsto é o principal problema de saúde pública no tratamento da tuberculose. Se o paciente começa a tomar os remédios e para no meio do caminho, com certeza irá selecionar uma colônia de bactérias resistentes aos medicamentos.

Os doentes agem desse modo porque, mais ou menos 15 dias depois de terem começado a tomar os remédios, deixam de infectar outras pessoas, a tosse diminui e a febre vai embora. No segundo mês, melhora a anemia causada pela infecção e existe ganho de peso, porque o apetite voltou, mas a medicação é mantida para evitar a formação de colônias resistentes. No intervalo entre o segundo e o sexto mês, o paciente pensa que sarou, para de tomar os remédios e desenvolve resistências.

Os alcoólicos, por exemplo, apresentam tendência maior para a tuberculose. Como beber é uma das contraindicações do esquema tríplice para tratamento da doença, assim que melhoram um pouco, eles deixam de tomar os remédios e voltam a beber. Isso os torna talvez os maiores transmissores da doença.

13-Quando a vacina deve ser administrada?
Na infância, ao redor dos cinco anos, quando a criança tem imunidade para responder à vacina. Para os que não foram vacinados recomenda-se que façam o teste de Mantoux, ou PPD. Se a reação for forte, a pessoa não precisa ser vacinada. Se não reagir e não tiver tomado a vacina, a indicação é que seja vacinada em qualquer faixa de idade.